自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機制介導(dǎo)的腦炎，但自身免疫性腦炎的種類較多，如何診斷與治療一直以來都是臨床工作中的難點。近年來中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體的發(fā)現(xiàn)促進了神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展，自身免疫性腦炎已成為神經(jīng)免疫領(lǐng)域的重點研究方向。隨著研究人員對自身免疫性腦炎中致病性自身抗體的研究，自身免疫性腦炎的診斷和治療也出現(xiàn)了新的方向，預(yù)后效果逐步提升。

自2002年日本國立靜岡癲癇治療中心院長高橋幸利教授發(fā)現(xiàn)包括NHALE在內(nèi)的腦炎病例中，抗GluN 2B抗體(也稱為抗GluRε2抗體，抗NR2B抗體)檢測呈陽性，并以此為基礎(chǔ)開發(fā)出針對NMDA型谷氨酸受體( GluR)ε2(NR2B )和GluRδ2的高感度測量方法(immunoblot technique)，獲得了日本文部科學(xué)省(日本中央省廳之一)授予科學(xué)領(lǐng)域的文部科學(xué)大臣表彰-科學(xué)技術(shù)獎(開發(fā)部門)(科技進步獎)后，越來越多的研究人員開始著手自身免疫性腦炎自身抗體的研究。目前，已知超過8種類型的自身抗體介導(dǎo)的腦炎。(更多內(nèi)容可閱讀《日本神經(jīng)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域的領(lǐng)跑者，癲癇治療名醫(yī)——高橋幸利》)

▲圖源：[1]

自身免疫性腦炎的常見類型和癥狀

1.抗NMDA型GluR抗體參與的腦炎

通常多見于小兒和40歲左右的成人，一般因發(fā)燒幾天后言行異常等邊緣性癥狀就診，還可出現(xiàn)痙攣等癥狀?？?NMDAR 腦炎的女性患者常合并卵巢畸胎瘤，通?？梢酝ㄟ^切除腫瘤改善癥狀，多數(shù)并發(fā)病例為重癥，且可能出現(xiàn)長時間的呼吸衰竭、神經(jīng)癥狀、口腔不自主運動等癥狀。NR2B(GluRε2)和NR1(GluRζ1)的細胞外結(jié)構(gòu)域是形成NMDA型GluR復(fù)合物的亞基，引起NMDA型GluR的內(nèi)在化和拮抗作用，帶來功能抑制，并引起腦部炎癥。這種腦炎的預(yù)后效果優(yōu)于其他類型，但約60%左右的患者存在記憶方面的后遺癥殘留。

2.抗VGKC相關(guān)抗體參與的腦炎

抗VGKC抗體腦炎約占非皰疹邊緣性腦炎的20%，多見于壯年期，且為亞急性病程，癥狀具有多樣性，如認知障礙、癲癇和自主神經(jīng)障礙等癥狀。一般認為抗LGI1抗體誘發(fā)的腦炎在60歲左右的患者中引起亞急性和急性記憶障礙以及癲癇，且MRI病變頻率較高?？笴aspr2抗體引起的腦炎比抗LGI1抗體的發(fā)病概率小，通常伴有胸腺瘤，其中85%是男性，經(jīng)常顯示出諸如神經(jīng)源性疼痛等癥狀的Morvan綜合征。

3.α-enolase抗體與橋本腦病

橋本腦病(HE)是一種自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的激素反應(yīng)性腦病(SREAT)，為臨床少見的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，是日本常見的自身免疫性腦炎。在橋本腦病中，約50%的病例檢測到針對α-enolase 酶N端的抗體(抗NAE抗體)，診斷價值很高。橋本腦病的診斷是根據(jù)抗甲狀腺抗體(如抗TPO抗體)陽性、腦電波改變(慢波)和SPECT腦血流減少。橋本腦病的癥狀多種多樣，包括運動障礙、肌力下降、不自主運動到心理障礙，但十分少見腦炎的常見癥狀，如意識障礙和痙攣。如果患者前期出現(xiàn)心理障礙，很可能會診斷為"精神分裂癥"或"詐病"等，另外，由于該疾病不是由甲狀腺功能異常引起的疾病，所以即使甲狀腺功能正常也不能排除這種疾病。該病的特征還在于腦部MRI異常，未來希望在診斷出未知原因的腦病時考慮橋本腦病的可能性成為臨床實踐中的普遍做法，降低橋本腦病的誤診幾率。

自身免疫性腦炎的診斷

自身免疫性腦炎的診斷一般需要依靠癥狀、血液檢查、腦部MRI影像等，但部分患者可能只在前期出現(xiàn)性格變化和精神癥狀，因此確診十分困難。在過去的十年中，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與自身免疫性腦炎有關(guān)的抗體可以作為診斷標記，然而在臨床實踐中可以測量的抗體類型是有限的，并且在敏感性和特異性方面仍然存在問題，獲得測試結(jié)果可能需要數(shù)周至數(shù)月的時間，因此盡管它具有很大的診斷價值，在實用價值方面仍然是一個問題。

日本研究人員總結(jié)了2019年發(fā)表在《The Lancet Neurology》上共27位專家的共識：在明確臨床事實和證據(jù)的前提下及早的治療自身免疫性腦炎可以帶來良好的預(yù)后，因此，如果臨床癥狀、腦MRI、腦電波檢查等結(jié)果提示自身免疫性腦炎，則可以在不等待抗體檢測結(jié)果的情況下盡早開展治療，目前該建議已被國際認可。

▲自身免疫性腦炎的診斷標準[2]

自身免疫性腦炎的治療和預(yù)后

雖然目前僅有很少的與自身免疫性腦炎相關(guān)的自身抗體被證實具有致病性，但是抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎治療方法卻在逐漸增多，為自身免疫性腦炎患者的預(yù)后帶來的重大轉(zhuǎn)變，如類固醇脈沖治療、血漿置換治療、靜脈注射免疫球蛋白等。

另外，針對不同的抗體類型的自身免疫性腦炎，治療方法預(yù)后效果也不相同，抗NMDA型GluR抗體參與的腦炎對免疫治療的反應(yīng)取決于是否合并腫瘤，合并腫瘤的患者對一線治療(腫瘤切除和糖皮質(zhì)激素類藥物、人血丙種球蛋白或血漿置換治療)的反應(yīng)明顯優(yōu)于不合并腫瘤者，未合并腫瘤的患者需采取二線免疫治療，利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺或二者聯(lián)合應(yīng)用;抗VGKC抗體腦炎對標準抗癲癇藥物反應(yīng)不佳，但對免疫治療反應(yīng)良好，治療后基本不會復(fù)發(fā)，除了合并腫瘤的患者外，預(yù)后良好;橋本腦病一般通過類固醇脈沖治療，總體預(yù)后較好。

根據(jù)近十年的研究，人們對自身免疫性腦炎的致病性自身抗體有了進一步的認識，由抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎治療方法也層出不窮，有效提高了自身免疫性腦炎患者的預(yù)后。研究人員通過探究介導(dǎo)自身免疫性腦炎有關(guān)的自身抗體，希望可以鑒定出關(guān)聯(lián)性更強的致病性自身抗體，進一步提高自身免疫性腦炎治療的效果和預(yù)后。

參考來源：

[1]高橋幸利. 自己免疫性介在性脳炎?脳癥の診斷?治療スキーム[J]. 臨床神経學(xué), 2012, 52(11): 836-839.

[2]山村隆. 自己免疫性脳炎?脳癥の臨床[J]. 日本內(nèi)科學(xué)會雑誌, 2017, 106(8): 1539-1541.

[3]「急性辺縁系脳炎等の自己免疫介在性脳炎?脳癥」の診斷スキーム

[4]Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld MR,Balice-Gordon R. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti?NMDAR encephalitis. Lancet Neurol, 2011,10:63-74.

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