心血管疾病目前仍然是造成我國(guó)居民死亡的主要因素，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，多發(fā)生在40歲以上的人群中，是中老年人常見(jiàn)的一種心血管疾病。

近日，研究人員公布RNAi治療Zerlasiran在2期臨床試驗(yàn)（ALPACAR-360）的初步數(shù)據(jù)。研究指出，Zerlasiran可以顯著降低Lp（a）水平，有望降低冠心病等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

 ▲圖源：參考來(lái)源[1]

血液中的Lp（a）水平在個(gè)體之間存在較大差異，Lp（a）升高被認(rèn)為是冠心病、腦卒中、心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病和主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前尚無(wú)選擇性降低Lp（a）的獲批藥物。

Zerlasiran是一種旨在降低機(jī)體Lp（a）生產(chǎn)的siRNA，通過(guò)靶向降解LPA基因轉(zhuǎn)錄的mRNA來(lái)降低Lp（a）的產(chǎn)生。

研究納入了178名基線脂蛋白（a）——Lp（a）水平在125 nmol/L以上，且有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）事件的受試者。

結(jié)果顯示，在36周時(shí)，兩種劑量的Zerlasiran均將中位Lp（a）水平降低90%或以上。

▲圖源：創(chuàng)客貼

冠心病的治療手段

發(fā)現(xiàn)冠心病后需要積極治療，目前的治療冠心病的主要手段包括:

藥物治療

藥物治療包括改善預(yù)后的藥物以及減輕癥狀，改善供血的藥物。

改善預(yù)后的藥物

抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證（胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。

β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可降低心肌梗死后患者病死率并可減輕心肌缺血,無(wú)禁忌證的心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用；心力衰竭患者建議使用β受體阻滯劑。主要藥物包括普奈洛爾、美托洛爾、美托洛爾緩釋片、阿替洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾等。

調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。建議所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下；對(duì)極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下。主要藥物包括洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、舒瑞伐他汀、血脂康等。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心動(dòng)過(guò)速等高危病人受益更大。建議所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者使用。主要藥物包括卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利等。

減輕癥狀、改善供血藥物

目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類(lèi)：β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物、鈣離子拮抗劑。

β受體阻滯劑：能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動(dòng)耐量。

硝酸酯類(lèi)藥物：為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。包括硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。

鈣離子拮抗劑：通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣離子拮抗劑是一線藥物。主要藥物包括硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平、地爾硫卓片、地爾硫卓緩釋片、維拉帕米、維拉帕米緩釋片等。

需要注意的是，藥物的種類(lèi)以及使用劑量，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)權(quán)威的醫(yī)生依照患者本人病情決定。

介入治療

當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄到一定程度，僅依靠藥物治療不能改善心肌缺血的狀態(tài)、不能改善血液供應(yīng)時(shí)，就需要采取進(jìn)一步的治療措施。目前主流的方式就是介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），介入治療是一種經(jīng)由血管進(jìn)行的微創(chuàng)治療方法，不需要手術(shù)開(kāi)胸。

介入治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（PTCA ）、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)等。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA ）即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是應(yīng)用多屬支架支撐于病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張的技術(shù)。大家所熟知的“放支架”就是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。

是否需要進(jìn)行介入治療，選擇哪種介入治療，需要由醫(yī)生根據(jù)狹窄血管長(zhǎng)度和部位來(lái)判斷。

手術(shù)治療

對(duì)于一些結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病情嚴(yán)重的冠心病，通過(guò)介入治療還不能完全改善心肌血供，可以采用搭橋手術(shù)來(lái)治療，即冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。

隨著心外科技術(shù)的日益成熟，冠脈搭橋方式也得到了快速的發(fā)展，從開(kāi)胸到小切口微創(chuàng)、從體外循環(huán)設(shè)備輔助到心臟不停跳搭橋等等，為冠心病患者帶來(lái)福音。

心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是指冠心病患者在做冠脈搭橋手術(shù)治療時(shí)，會(huì)摒棄傳統(tǒng)體外循環(huán)設(shè)備，在心臟不停跳情況下，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管搭橋手術(shù)。這個(gè)手術(shù)又被稱(chēng)為：非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)。

與傳統(tǒng)冠脈搭橋手術(shù)相比，心臟不停跳風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，可減少許多并發(fā)癥，提高患者的預(yù)后效果。

心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)尤其適合體外循環(huán)有禁忌癥或具有高齡、腎功能不全、有慢性阻塞性肺病、主動(dòng)脈鈣化、彌漫性腦血管或周?chē)懿∽?、腦血管病史、出凝血功能障礙者等高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者。

但是心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)較為困難，要求醫(yī)生具備高超的手術(shù)技能。

日本在冠心病的治療領(lǐng)域有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是在藥物治療、介入治療還是手術(shù)治療都有顯著的優(yōu)勢(shì)：

藥物治療：日本的心內(nèi)科藥物治療更嚴(yán)謹(jǐn)、更精準(zhǔn)、更細(xì)致，日本的心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)詳細(xì)告知冠心病患者應(yīng)該服用的藥物以及每一種藥物的作用和效果，同時(shí)嚴(yán)格要求患者按照醫(yī)囑服用藥物，不能隨意增減。

介入治療：日本的介入治療設(shè)備更先進(jìn)，以冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)為例，國(guó)外常用的支架為藥物涂層支架（DES）、全吸收式生物血管支架（BRS）。其中全吸收式生物血管支架結(jié)構(gòu)材料的降解吸收可使血管張力得到完全恢復(fù)、避免長(zhǎng)期雙抗血小板治療的需求、防止長(zhǎng)期金屬遺留物對(duì)血管壁的潛在惡化作用。日本早在2017年就引入全吸收式生物血管支架（BRS），為冠心病患者帶來(lái)了更好的預(yù)后效果。

手術(shù)治療：日本在是否采用冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)上更嚴(yán)謹(jǐn)，同時(shí)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)更豐富。

參考來(lái)源：

[1] Silence Therapeutics Announces Positive Topline 36-Week Data from Ongoing Phase 2 Study of Zerlasiran in Patients with High Lipoprotein(a) | Business Wire

https://www.businesswire.com/news/home/20240313160113/en/Silence-Therapeutics-Announces-Positive-Topline-36-Week-Data-from-Ongoing-Phase-2-Study-of-Zerlasiran-in-Patients-with-High-Lipoprotein-a

[2]Coronary Heart Disease - Treatment | NHLBI, NIH

https://www.nhlbi.nih.gov/health/coronary-heart-disease/treatment

[3]冠狀動(dòng)脈性心疾患 / CHD | e-ヘルスネット（厚生労働省）

https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/dictionary/tobacco/yt-006.html

[4]Coronary artery disease - Symptoms and causes - Mayo Clinic

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/coronary-artery-disease/symptoms-causes/syc-20350613

[5]Coronary artery bypass surgery - Mayo Clinic

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/coronary-bypass-surgery/about/pac-20384589

[6]王桂亮, 張慶華, 蔡國(guó)華, 等.  冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái) [J] . 中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,18 (4): 630-634. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2016.04.045

[7]http://medi-guide.meditool.cn/guidepdf/0F0DF596-CE88-AB8A-6B71-E00809D23182.pdf

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