▲圖源：創(chuàng)客貼

古稀之年確診肺癌晚期，應(yīng)該如何治療呢？72歲的王女士（化名）確診肺癌晚期，采用靶向藥物治療僅兩個月后，雙肺結(jié)節(jié)增多增大，靶向藥是否耐藥？是否還有更好的治療方案呢？懷著諸多疑問，王女士的兒子李先生（化名）預(yù)約了日本權(quán)威肺癌專家久保田馨教授進行遠程會診。久保田教授能否為王女士找到后續(xù)治療的方向？

肺癌晚期？只能姑息治療

72歲的王女士在年前突然出現(xiàn)刺激性干咳并且持續(xù)半月之久，此時正值流感多發(fā)時期，王女士的兒子李先生擔心母親長期咳嗽引發(fā)肺炎，于是帶母親前往醫(yī)院進行檢查。

但讓李先生完全沒有想到的是，王女士的胸部CT顯示右肺上葉條塊影，考慮惡性病變，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，右肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大，右側(cè)少量胸腔積液。穿刺活檢后診斷為右肺上葉非小細胞癌（cT4N3M1a-Iva期），基因檢測EGFR-L858R突變。

肺癌晚期？！檢查結(jié)果像一個晴天霹靂炸在了李先生的頭上。

李先生了解到手術(shù)是肺癌治療的主要手段，于是向醫(yī)生提出手術(shù)切除腫瘤。但醫(yī)生表示，以王女士目前情況只能選擇藥物治療，慶幸的是王女士基因檢測EGFR-L858R突變，可以服用靶向藥物，效果會更好，副作用也會更少。

之后王女士謹遵醫(yī)囑，開始治療。期間進行規(guī)律復(fù)查，復(fù)查結(jié)果令人欣慰，胸部CT顯示較之前有好轉(zhuǎn)，頭及腹部CT檢查也并未發(fā)現(xiàn)有病灶轉(zhuǎn)移。看到服藥效果維持良好，王女士一家稍稍放下了懸著的心。

兩個月內(nèi)病情出現(xiàn)新情況，日本治療成希望

但僅兩個月，王女士的身體又出現(xiàn)了新的情況。她時常感覺腹脹，吃不下飯，隨后又到醫(yī)院住院復(fù)查，沒想到這回胸部CT顯示右肺上葉癌伴雙肺有多發(fā)轉(zhuǎn)移，并且相較于上次復(fù)查的結(jié)果雙肺結(jié)節(jié)增多增大。

為了及時控制住病情，醫(yī)生為王女士改變了用藥方案，開始進行PC-Bev-T1化療（紫杉醇脂+卡鉑+貝伐珠單抗）。

兩個月的時間病情轉(zhuǎn)變之快，打了王女士和家人一個措手不及。靶向藥是否出現(xiàn)耐藥？還會不會持續(xù)惡化？是否還有手術(shù)機會？有沒有更好的藥物治療方案？......

一系列迫在眉睫的問題急需有更為權(quán)威專業(yè)的醫(yī)生來為他們解答。為了讓母親能夠得到進一步救治，避免病情惡化，李先生開始向外尋求更專業(yè)的治療。

在了解到到日本對于非小細胞肺癌治療有著豐富的經(jīng)驗后，經(jīng)過多方打聽，他們選擇了厚樸方舟。厚樸方舟醫(yī)學(xué)顧問明確了王女士目前情況以及家人此時的意愿之后，預(yù)約了日本權(quán)威肺癌專家久保田馨教授來為王女士遠程評估治療方案。

▲圖源：厚樸方舟

血漿基因檢測不可靠，后續(xù)仍可采用靶向治療

久保田教授看過王女士病例后表示，根據(jù)目前情況，王女士為EGFR的L858R變異陽性的肺腺癌IVa期患者。治療以藥物治療為中心，尤其是現(xiàn)在要以抑制EGFR為中心，后續(xù)應(yīng)以第三代EGFR靶向藥奧希替尼為主。

教授也對王女士的基因檢測報告中標明根據(jù)血漿檢測出目前為EGFR野生型這一論斷，表示了不同的見解：

之前醫(yī)生僅靠血漿檢測判斷EGFR為野生型的診斷不是很準確，因為一開始用活檢組織檢測到變異后，變異是不會隨著時間進展而消失的，而且用血漿難以檢測出變異的情況較多見，所以血漿檢測并不可靠。

2022年的非小細胞肺癌NCCN指南明確，基于組織或血漿的廣譜分子檢測是探索靶向藥物潛在耐藥機制的主要選擇，如果組織不足，才應(yīng)進行血液檢測。

對于EGFR-TKIs治療期間進展的患者，應(yīng)考慮基于血液的T790M突變檢測結(jié)果。不同晚期NSCLC患者腫瘤組織EGFR基因突變豐度不同，血漿EGFR基因突變度豐度差異較大，有的高達5%以上，有的低至0.01%~1%以下。EGFR基因突變檢測前血液樣本的采集、轉(zhuǎn)運、ctDNA提取和檢測方法都會影響到突變檢測結(jié)果的準確性。國內(nèi)外共識都十分強調(diào)樣本分析前處理對循環(huán)血EGFR基因突變檢測結(jié)果的影響因素控制、分析方法的性能評價和檢測結(jié)果報告的規(guī)范。

▲圖源：中國醫(yī)學(xué)會

隨后對于王女士現(xiàn)在是否出現(xiàn)“耐藥”現(xiàn)象，后續(xù)是否還有手術(shù)機會，應(yīng)該如何治療的疑慮，久保田教授也做出了解釋：

1.不認為出現(xiàn)明顯耐藥，后續(xù)可采用奧希替尼

使用埃克替尼后，可見病灶得到了明顯抑制，不認為出現(xiàn)明顯耐藥。之后可以不做活檢，直接改成三代靶向藥奧希替尼。如果做基因檢測的話，也要再次取活檢再做，如果看到T790變異的話，奧希替尼效果會更好。

因為近期已經(jīng)進行了第二次化療，可以在2周后做一下效果評價，但無論評價結(jié)果如何，即便評價有效，用藥也都要轉(zhuǎn)為奧希替尼。因為化療即便有效，效果也不會持續(xù)很久。

2.不屬于手術(shù)適應(yīng)癥，盡可能長時間采用奧希替尼

王女士非小細胞肺癌已經(jīng)IV期，不屬于手術(shù)適應(yīng)癥，后續(xù)應(yīng)以靶向治療為主。建議奧希替尼盡可能長時間使用，即便影像上出現(xiàn)增大趨勢，也可以使用。直到出現(xiàn)咳嗽加重或出現(xiàn)自覺癥狀時，再考慮更換其他治療。

3.奧希替尼耐藥可選擇免疫聯(lián)合法

EGFR患者單用免疫治療結(jié)果不佳，聯(lián)合用藥可以期待效果。奧希替尼耐藥后，可以選擇聯(lián)合使用如順鉑（或卡鉑）+培美曲塞+免疫治療（如PD-1抗體）+貝伐單抗。

4.出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移可以考慮放療

目前王女士病情不適合放療，但如果出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的話，屆時可以考慮放療。

會診結(jié)束前教授也叮囑王女士家人，目前飲食方面沒有不能吃的東西，但要注意營養(yǎng)均衡，保持腸道良好的環(huán)境，建議多攝入纖維素多的食物（如蔬菜、海藻類），以及發(fā)酵食品（如乳酸菌等）。注意運動，建議每天30分鐘走路，建議全身體操。注意下午兩點之后不要喝含有咖啡因的飲料。

久保田馨教授的詳細解答讓王女士及家人對目前病情有了更明確的認識，詳細的后續(xù)治療方案也讓他們對于積極抗癌增添了信心和動力。

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