全球范圍內(nèi)每年新確診鼻咽癌（NPC）病例約 129100 人，而中國南部和東南亞成為鼻咽癌的高發(fā)區(qū)域。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球超過40%的鼻咽癌患者來自中國[1]。70%以上的鼻咽癌患者來到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)是中晚期，治療的效果差，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率高。為了打破這一困境，近幾年針對復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的治療研究越來越多，并且取得了顯著效果。

圖源：cancer information Japan

      一、質(zhì)子治療——5年生存率高達(dá)70%

      由于鼻咽癌所處位置復(fù)雜，再加復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者身體狀況往往不佳，普通的放射治療可能會引起腦損傷，正常組織損傷等，給本來就身體不佳的患者雪上加霜。但是質(zhì)子治療可以準(zhǔn)確靶向病灶，在強(qiáng)力殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，對周圍健康組織的影響非常小。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者患者，質(zhì)子治療可以對原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移灶同時(shí)開展治療。

      不僅如此，進(jìn)行質(zhì)子治療原則上無需住院，只需門診治療，不會妨礙癌癥患者的正常社會活動(dòng)。針對兒童鼻咽癌患者，可以有效降低兒童或青少年患者再次發(fā)生癌癥的幾率。但是對于癌細(xì)胞遠(yuǎn)端多處轉(zhuǎn)移和已經(jīng)經(jīng)過質(zhì)子治療復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者來說治療的效果不佳。

質(zhì)子治療(IMPT)與傳統(tǒng)光子(IMRT)治療鼻咽癌的放療劑量分布比較

      根據(jù)美國麻省總醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)指出，經(jīng)質(zhì)子治療后鼻咽癌的3年有效幾率高達(dá)92%，總生存率為74%；而日本筑波大學(xué)附屬醫(yī)院質(zhì)子治療中心的效果更佳，經(jīng)質(zhì)子治療后鼻咽癌的3年總生存率達(dá)77.1％，5 年生存率達(dá)70.6％，可以說使用質(zhì)子治療鼻咽癌的效果非常顯著[2]。

      二、化療——新一線方案提升總生存率9個(gè)月

      以往對于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，主流治療方案依然是姑息性系統(tǒng)化療，既往常用的是鉑類聯(lián)合 5-FU（PF）方案。

      但是近年來研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)吉西他濱聯(lián)合順鉑（GP方案）用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的治療中反應(yīng)效果明顯。

      一項(xiàng)發(fā)表于 The Lancet 的 III 期、隨機(jī)、對照研究證實(shí)了在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的一線治療GP方案，相比氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑（PF方案），具有更優(yōu)的效果。GP 組中位 PFS 為 7.0 個(gè)月，PF 組為 5.6 個(gè)月，兩者具有顯著差異。

總生存期（OS）和客觀緩解率（ORR），GP 組同樣優(yōu)于 PF 組（OS，29.1 個(gè)月VS 20.9 個(gè)月；ORR，64% VS 42%）。GP方案總體安全性可控,再次證明GP化療方案可以作為晚期鼻咽癌一線治療方案。

GP 化療方案對比 PF 化療方案 PFS 和 OS 結(jié)果[3]

      三、免疫治療——中位PFS均超過10個(gè)月以上

      對鼻咽癌的組織進(jìn)行病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌組織中存在大量的淋巴細(xì)胞浸潤，這提示鼻咽癌可能會對免疫治療敏感。

      有研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者普遍存在 PD-L1 過表達(dá)的情況，而這可能與 EBV 的感染有關(guān)。綜合分析，鼻咽癌組織中存在大量的免疫細(xì)胞，但是由于 EBV 的感染等原因，使得鼻咽癌細(xì)胞過表達(dá) PD-L1，造成了免疫抑制效果。

      如果使用靶向 PD-1 的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，理論上可以再次激活免疫應(yīng)答，使得浸潤在鼻咽癌腫瘤微環(huán)境中的淋巴細(xì)胞發(fā)揮免疫作用，達(dá)到腫瘤抑制的目的。

      隨后，開展了兩項(xiàng)免疫治療聯(lián)合 GP 化療方案用于晚期一線鼻咽癌的 III 期、雙盲、隨機(jī)對照臨床研究：CAPTAIN-1st 研究和 JUPITER-02 研究。

      CAPTAIN-1ST 研究證實(shí)了在局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的一線治療中，卡瑞利珠單抗聯(lián)合吉西他濱和順鉑相比對照組具有更優(yōu)的效果。卡瑞利珠單抗組中位無進(jìn)展生存率（PFS）為 10.8 個(gè)月，對照組為 6.9 個(gè)月，兩者具有顯著性差異[4]。

      JUPITER-02 研究12證實(shí)了在局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的一線治療中，特瑞普利單抗聯(lián)合吉西他濱和順鉑相比對照組具有更優(yōu)的效果。中位 PFS 分別為 11.7 月VS 8.0 個(gè)月，兩者具有顯著性差異。相比對照組，聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑的不良反應(yīng)譜有所區(qū)別，但總體安全性均可控。

CAPTAIN-1st 研究（左）和 JUPITER-02 研究（右）主要終點(diǎn)結(jié)果[5]

      兩項(xiàng)陽性研究結(jié)果同時(shí)于 2021 年 ASCO 大會公布。其中，CAPTAIN-1st 研究促使卡瑞利珠單抗被 NMPA 批準(zhǔn)上市，獲得用于晚期一線鼻咽癌治療的適應(yīng)癥。這是截至目前，全球范圍內(nèi)僅有的獲得晚期一線鼻咽癌治療適應(yīng)癥的免疫檢查點(diǎn)抑制劑類藥物。這標(biāo)志著晚期鼻咽癌一線治療從此進(jìn)入了免疫治療的時(shí)代，患者可用的方案中不再只有化療。

      現(xiàn)在針對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌治療的方案越來越多，并且效果預(yù)后顯著。所以復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者也不要放棄治療，積極配合，調(diào)整好心態(tài)，爭取獲得更好的預(yù)后提高生活質(zhì)量。

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參考來源：

[1]National Comprehensive Cancer Network.(NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Small Cell Lung Cancer,Version 3.2019

https://www.nccn.org.

[2] 大久保 英樹, 中山 雅博, 廣瀬 由紀(jì), et al. 過去10年間に當(dāng)科で陽子線治療を行った頭頸部癌に関する検討[J]. 耳鼻咽喉科展望, 2014.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/orltokyo/56/Supplement1/56_s118/_pdf

[3] Zhang L, et al. Gemcitabine plus cisplatin versus fluorouracil plus cisplatin in recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinoma: a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2016 Oct 15;388(10054):1883-1892.

[4]  Yang Y, et al. Camrelizumab versus placebo in combination with gemcitabine and cisplatin as first-line treatment for recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinoma (CAPTAIN-1st): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Jun 23:S1470-2045(21)00302-8.

[5] Hong S, Zhang Y, et al. Gemcitabine Plus Cisplatin Versus Fluorouracil Plus Cisplatin as First-Line Therapy for Recurrent or Metastatic Nasopharyngeal Carcinoma: Final Overall Survival Analysis of GEM20110714 Phase III Study. J Clin Oncol. 2021 Oct 10;39(29):3273-3282.

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