近日，有朋友給我看了日本醫(yī)院的手術記錄，我在看完整個手術記錄后是震驚的，內容的詳實程度令人發(fā)指，并不亞于親身參觀了手術全過程。到底是什么樣的手術記錄讓我如此目瞪口呆呢，大家不妨和我一起來看一眼。

現(xiàn)代電子病歷的缺點

隨著醫(yī)療信息技能的快速發(fā)展，腹腔鏡、內窺鏡、影像技能等在手術中廣泛應用，可以方便儲存詳細的圖像資料。目前的學術會議交流中這些圖片、視頻資料等已經被廣泛應用，但是病歷中的手術記錄仍大多使用傳統(tǒng)的純文字記錄方式。

現(xiàn)行電子病歷中文字手術記錄的缺點：

①單純文字難以清晰描述高難度、復雜的手術過程;

②手術記錄模板化嚴重，千術一式，不能如實反映手術過程;

③由于醫(yī)務人員專業(yè)知識和認知能力不同，有時會造成理解偏差;

④創(chuàng)新手術方式中有些步驟用文字描述難以有直觀感受;

⑤高風險手術、重大復合傷手術等文字難以客觀記錄疾病的嚴重程度。

日本圖文手術記錄

2015年中華醫(yī)學會外科學分會外科手術學學組提出了《倡用圖文外科手術記錄專家共識》[1]，明確指出圖文手術記錄的必要性。但圖文手術記錄的具體的格式和要求，暫時還沒有明確的模板。

那么，圖文手術記錄如何來記呢?手頭有一份日本聞名的國立癌癥中心中央病院胰腺手術的圖文記錄，大家來感受一下：

(本人日語水平有限，如有不準確之處，敬請包含。)

一例分支型IPMN行PPPD術手術記錄：

日本手術記錄：1.術前常規(guī)行血管成像示意圖。

圖中可見異常肝右、肝中動脈(replaced RHA/MHA)起自腸系膜上動脈(SMA)，冠狀靜脈(LGV)在肝總動脈(CHA)前方向下匯入脾靜脈(SpV)，腸系膜下靜脈(IMV)匯入脾靜脈(SpV)。

日本手術記錄：2.開腹，腹腔探查情況。

取上腹部正中切口左側繞臍，逐層進腹。取腹水送快速細胞學檢查(-)，肝臟外觀正常，表面光滑，無結節(jié)。術中超聲探查胰頭部腫瘤，發(fā)現(xiàn)胰腺鉤突部囊性病灶，見乳頭狀突起，與之相通的分支胰管擴張并開口于十二指腸大乳頭，主胰管不擴張，開口于十二指腸乳頭近端約1-2mm處的副乳頭。再次超聲下確認異位肝右動脈發(fā)自腸系膜上動脈。決定行保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)。

日本手術記錄：3.Treitz韌帶左側分離，Kocher切口，第16組淋巴結探查。

將橫結腸提起，探查腸系膜根部未見腫大淋巴結，在Treitz韌帶左側分離空腸起始部。在十二指腸降部外側行Kocher切口，向左側翻起，分離結腸肝曲，從十二指腸及胰頭部后方分離，直至下腔靜脈左側左腎靜脈根部，探查第16組淋巴結未及腫大。

日本手術記錄：4.胰腺下緣分離，胃結腸干(GCT)的處理。

打開胃結腸韌帶，剝離橫結腸系膜前葉，暴露胰腺。分別結扎胃網膜右靜脈(RGEV)、右結腸靜脈(RCV)、胃結腸干(GCT)。結腸中靜脈(MCV)在胃結干(GCT)同一水平左側匯入腸系膜上靜脈(SMV)，予保留。沿腸系膜上靜脈剝離胰頸下方的脂肪結締組織。

日本手術記錄：5.膽囊切除，胃離斷。

分離Calot三角，離斷膽囊動脈，將膽囊從肝面剝離。

沿胃大彎分離胃網膜右動靜脈(RGEA/V)分支，清掃第6組淋巴結，沿胃小彎分離胃右動靜脈(RGA/V)分支，游離十二指腸前列段。用55mm直線切割縫合器在距幽門下方約3-4cm處離斷十二指腸。

日本手術記錄：6.肝十二指腸韌帶的處理。

將膽囊提起，在Calot三角后方分離出異位肝右動脈(replaced RHA)并懸吊，切開肝總管表面漿膜，分離懸吊肝總管，遠端予絲線結扎后切斷，切緣送快速病理檢查(-)。

確認門靜脈左右分叉部位，將門靜脈主干分離懸吊。分離出肝動脈(LHA/MHA)并懸吊，分離出胃右動脈(RGA)并在根部結扎切斷，清掃第5組淋巴結。沿肝動脈向下游離，直至胃十二指腸動脈(GDA)根部，確認后雙重結扎并切斷GDA。繼續(xù)沿肝總動脈(CHA)分離，暴露其前方匯入脾靜脈(SpV)的冠狀靜脈(LGV)并注意保護，完成第8組、第5組、第12組淋巴結的清掃。

日本手術記錄：7.胰腺離斷。

探查門靜脈(PV)及腸系膜上靜脈(SMV)前方并會師，術中超聲確認預切線，胰頭側予絲線結扎，懸吊胰頸，離斷胰腺，找出胰管。

日本手術記錄：8.門靜脈右側分離，鉤突切除，GDA殘端包裹。

將胰頭十二指腸向右翻起，暴露腸系膜上動脈(SMA)發(fā)出的異位肝右動脈(replaced RHA)根部并保護。55mm直線切割縫合器離斷空腸，沿門靜脈及腸系膜上靜脈右側集束結扎向胰頭分布的胰十二指腸上下血管分支，切斷鉤突，移除標本。切緣送快速病理檢查(-)。

游離胰腺殘端約4cm以備胰胃吻合。肝圓韌帶圍繞肝總動脈及肝動脈并用絲線固定，完成GDA殘端的包裹。

日本手術記錄：9.肝管-空腸吻合。

將空腸殘端從橫結腸系膜裂孔處提至肝下方，距空腸殘端約15cm處切開空腸，置入5Fr導管從殘端引出，5-0PDS縫線行肝管空腸吻合(后壁7針，前壁5針)，4-0Vicryl Rapide縫線固定導管，導管內注入空氣測試膽瘺(-)。

日本手術記錄：10.胰-胃吻合。

胃體下部后壁切開約4cm備吻合。胰腺殘端找出胰管，插入5Fr胰管支架，用4-0Vicryl Rapide縫線固定。3-0ProleneTE縫線3針法行胰胃吻合。B超確認套入的胰腺殘端及胰管支架在位。

日本手術記錄：11.空腸造瘺，十二指腸-空腸吻合，Braun吻合

肝管-空腸吻合口遠端約15cm處行空腸造瘺，置入10Fr導管至遠端空腸。距肝管-空腸吻合口遠端約40cm處行十二指腸-空腸吻合，距十二指腸-空腸吻合口約15cm處行近端-遠端空腸Braun吻合，空腸導管置入輸出袢。

日本手術記錄：12.沖洗，放置引流管，關腹。

2000ml清水沖洗腹腔，檢查術野無活動性出血，肝管-空腸吻合口后方、胰腺上下緣各留置引流管，膽管外引流及空腸造瘺管自右側肋緣下引出，胰管外引流自左側肋緣下引出，固定各引流管，逐層關腹。術畢。

日本手術記錄：13.手術大體標本

圖中可見十二指腸剖面大乳頭及副乳頭位置，腫瘤剖面見邊界清楚，囊內充滿透明粘液，可見乳頭狀突起。

日本手繪手術記錄的優(yōu)點在于：

①術中照片是靜態(tài)的，受拍攝人員、相機像素、角度、景深、光線等因素影響，往往無法滿分體現(xiàn)術中的實際情況，而配以同視野的手繪示意圖，將大大提高手術記錄的可讀性;

②關鍵步驟的縫合方法，重建的順序和部位，靜態(tài)的照片無法很好體現(xiàn)，而手繪示意圖可以很容易標注清楚;

③方便同行交流和臨床教學。

我作為一個普通的群眾，在看完整個手術記錄后是震驚的，內容的詳實程度令人發(fā)指，并不亞于親身參觀了手術全過程。術中照片，超聲圖像，手繪示意圖，關鍵步驟的具體縫合方法……結合文字描述，整臺手術的每一個關注點都在手術記錄里有很好的體現(xiàn)，堪稱經典。

當然，在國內的醫(yī)療環(huán)境下，每個手術病人都如此記錄是不現(xiàn)實的，但對于一些有特殊意義的手術，注意保留完整的術中影像資料，認真整理一份漂亮的圖文手術記錄用于保存和交流，非常有必要，值得推廣。

日本除了在手術記錄上做到如此嚴謹之外，在治療疾病的過程中也保持著嚴謹?shù)膽B(tài)度，對于所有來院看病的患者，日本醫(yī)生都會以嚴謹?shù)膽B(tài)度對患者進行評估，確定患者適宜的治療方案，并將患者的病情與具體的治療建議告知患者及家屬，由患者及家屬自主選擇治療方案，在更大程度上提高患者治療的效果，滿足患者治療的意愿。這也成為了越來越多的國人選擇去日本治療的原因之一。厚樸方舟與多家知名日本醫(yī)院有著良好的合作關系，可以為患者提高更加貼心舒適的看病服務，有希望去日本治療的患者可以聯(lián)系我們。

厚樸方舟2012年進入海外醫(yī)療領域，總部位于北京，建立了由全球權威醫(yī)學專家組成的美日名醫(yī)集團，初個擁有日本政府官方頒發(fā)的海外醫(yī)療資格的企業(yè)。如果您有海外就醫(yī)的需要，請撥打免費熱線400-086-8008進行咨詢！

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