周刊朝日雜志《基于手術數(shù)量可知的好醫(yī)院2020》，對日本全國的醫(yī)院進行了僅此一家調(diào)查，根據(jù)從醫(yī)院獲得的結果為基礎，就手術數(shù)量對各醫(yī)院做出了排名。除醫(yī)院排名外，還對每種治療方法的新動向、應當征詢第二意見的案例及如何解讀排名等問題采訪了專科醫(yī)生。本文編譯整理了東京女子醫(yī)科大學東醫(yī)院 泌尿科部長·教授 近藤恒德醫(yī)生及京都府立醫(yī)科大學醫(yī)院 泌尿科部長·教授 浮村理 醫(yī)生。

△圖源：doctorbook.jp

外科手術治療腎癌通常是理想治療方法，也是目前被大家一致認為可清除腎癌的手段。對早期腎癌患者可采用保留腎單位手術(保留腎臟的手術)或根治性腎切除術。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)以及形成位置的不同，對于<4㎝的腫瘤，適于部分切除，即保留腎單位手術。即便是4-7㎝的腫瘤，如果經(jīng)診斷術后生存期不會發(fā)生變化，也有適用于部分切除的可能。

△圖源：AERA dot.

外科手術治療有三個目標：①抑制腫瘤(完全切除)，②保留腎功能，③預防并發(fā)癥(術后出血等)。但隨著癌癥的進展，將這三個目標全部實現(xiàn)變得越來越困難。

與開腹手術和腹腔鏡手術相比，機器人部分腎切除術更具優(yōu)勢，尤其在保留腎功能和預防并發(fā)癥方面尤為體現(xiàn)。而對于難以使用腹腔鏡，需要采用開腹手術的部分切除病例而言，實際上也可以通過機器人手術來實現(xiàn)。

“近日引人關注的是一些針對有轉移且不適宜手術的晚期腎癌的藥物治療正在陸續(xù)出現(xiàn)。”東京女子醫(yī)科大學東醫(yī)院的近藤恒德醫(yī)生在受訪時這樣說道。

過去對于那些常規(guī)抗癌藥物無效且不能進行手術的患者的治療方法很少。但是，隨著分子靶向藥物和免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)，為治療晚期腎癌提供了更多選擇。目前已經(jīng)獲批的有5種分子靶向藥和4種免疫檢查點抑制劑。

對此，近藤恒德醫(yī)生表示“聯(lián)合使用分子靶向藥和免疫檢查點抑制劑，可以讓生存期延長1年，即使已經(jīng)發(fā)生轉移預測生存期也可達到3～4年。”

關于適用于<4㎝的腫瘤，采用細針從體外經(jīng)皮刺入使癌細胞凍結壞死的冷凍治療，京都府立醫(yī)科大學醫(yī)院的浮村理醫(yī)生做了如下表述：

“對于無法進行手術或期盼獲得低創(chuàng)傷治療的老年患者，冷凍治療是一種有效的手術替代方法。但是，由于技能上的難度、并且需要特殊的醫(yī)療設備，因此能夠?qū)嵤┻@種治療方法的醫(yī)院現(xiàn)在仍然有限?！?/p>

以下情況應征詢第二意見

如果患者被建議全腎切除，則需要征詢第二意見。

在腫瘤比較大、位于腎動脈和腎靜脈等大血管附近、或侵入腎盂等情況下，全腎切除術是標準的治療方法。但是，在手術數(shù)量多的醫(yī)院，也有部分切除的案例。

對此，近藤醫(yī)生表示：“目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，實施全腎切除手術后，容易引發(fā)側腎臟的慢性腎病(CKD)，同時患心臟病和腦血管障礙的風險也會更高。因此需要通過征詢第二意見來確認是否有可能施行部分腎切除。”

相反，在以腫瘤小等為理由建議病程觀察的情況下，也應征詢第二意見，不能輕信僅通過影像診斷做出的判斷。

“即使是病程觀察，通過細胞的穿刺活檢或每半年～一年的檢查圖像比較等等, 完全檢查癌癥的進展和特征也是很重要的。此外，作為病程觀察和手術之間的中間選項，有些案例可以適用于凍結治療?！备〈遽t(yī)生說道。

1.患者被建議全腎切除的時候，是否有可能接受腎部分切除?

即便是因為腫瘤比較大、或所處位置不易切除等原因而被建議全腎切除時，在有經(jīng)驗的醫(yī)院，也有可以進行部分腎切除的案例。此時患者或家屬需要咨詢一下是否存在這種可能性。

2.被告知癌癥晚期發(fā)生轉移而無法進行手術時，是否還需要征詢第二意見?

即使癌細胞侵入了腎靜脈和其它臟器，在有經(jīng)驗的醫(yī)院也可以手術治療。其中不乏僅憑借手術使生存期達到4～5年以上的案例。征詢第二意見，不要輕易放棄。

△圖源：doctorbook.jp

醫(yī)院排名的解讀

治療腎癌的醫(yī)院，一般都會可以進行全腎切除和部分腎切除。

隨著達芬奇機器人手術的普及，部分切除的手術數(shù)量有增加的趨勢。但是腎癌大多是在全面體檢中偶然被發(fā)現(xiàn)的，也有出現(xiàn)血尿等癥狀后才發(fā)現(xiàn)的情況，發(fā)現(xiàn)時已是晚期的患者也不少。因此，判斷進行全腎切除或者部分腎切除尤其重要。

近藤醫(yī)生：“我認為一個醫(yī)院適當?shù)闹委煴壤龖斒侨I切除病例數(shù)和達芬奇機器人進行的部分腎切除術在3:7左右?！?/p>

經(jīng)驗豐富的醫(yī)院，不僅可以實現(xiàn)手術的三個目標，并且會在考慮可能需實施腎全切的情況下，去爭取采用部分腎切除手術使患者腎臟得以保留?；蛘呤?，即便發(fā)生轉移不能手術僅可通過藥物治療的情況下，通過手術聯(lián)合治療來延長患者的生存期。

如何選擇醫(yī)生、醫(yī)院?

擁有日本泌尿系統(tǒng)內(nèi)視鏡學會授予的“泌尿系統(tǒng)腹腔鏡技能認定醫(yī)師”資格的醫(yī)生會更好，因為他們能夠在狹小空間進行穩(wěn)定的操作，例如進行血管剝離。

如果是機器人手術，擁有該學會授予的“泌尿系統(tǒng)機器人支援手術認定醫(yī)生(手術指導醫(yī)生)”的醫(yī)院會更好。

腎癌如果發(fā)生轉移則需要進行藥物治療。即使在癌癥惡化的情況下，免疫檢查點抑制劑也是可以有效延長生存期的一種治療方法，但往往會出現(xiàn)各種副作用。因此，需要與其它科室進行合作，所以建議到經(jīng)驗豐富的大學醫(yī)院或綜合醫(yī)院就診。

不僅僅是根治率，也是為了不降低治療后的QOL(生活質(zhì)量)，如果被診斷為腎癌，希望大家盡量尋求廣泛的信息，正確選擇理想的治療方法。

來源：https://dot.asahi.com/dot/2020030100013.html?page=1

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