近年來，全球甲狀腺癌的發(fā)病率不斷上漲，根據(jù)中國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，中國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長。但甲狀腺癌的死亡率仍然相對穩(wěn)定，甚至有所下降。不斷增長的甲狀腺癌發(fā)病率反映了超聲檢查等診斷技術(shù)的進步，但也引起了人們對過度診治的擔憂。

由于甲狀腺癌是一種“懶癌”，進展緩慢，很多患者并沒有癥狀或不適。如果沒有進行相關診斷檢測和組織學檢查，有些患者可能在一輩子都不會被查出甲狀腺癌。對于癌癥需要早診早治，這是防癌治癌基本的原則。但是對于甲狀腺癌，尤其是低危險度的乳頭狀甲狀腺癌，臨床上并不提倡早期篩查，以免過度診斷和過度治療現(xiàn)象的出現(xiàn)。

▲甲狀腺示意圖，來源：MedicalNote

甲狀腺癌切除費用昂貴，且可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為喉返神經(jīng)損傷與甲狀旁腺功能減退。同時，采用全甲狀腺切除術(shù)的患者，需要在余生中采取甲狀腺素替代治療，這一治療本身就具有健康風險，長期服用左旋甲狀腺素片，可能出現(xiàn)心血管疾病(心房顫動和心律失常)、骨質(zhì)疏松等問題。

甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)增高

為了量化評估甲狀腺癌過度診斷的全球趨勢和影響程度，2020年發(fā)表在《Lancet Diabetes Endocrinol(柳葉刀-糖尿病和內(nèi)分泌學)》，由世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)進行的一項研究，針對26個國家/地區(qū)，1998-2012年期間15-84歲人群報告的所有甲狀腺癌病例進行了詳細的分析。

▲圖源：The Lancet Diabetes & Endocrinology

IARC研究人員分析發(fā)現(xiàn)，1998-2002年到2008-2012年，在所有高收入國家中，甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)穩(wěn)定增長，并且在中低收入地區(qū)也觀察到了這一趨勢，尤其是中國、哥倫比亞、立陶宛和白俄羅斯。

各國的發(fā)病率增長情況不盡相同，但在中年女性(35-64歲)中的發(fā)病率都尤為高。這一趨勢突出的是韓國：2008-2012年50-59歲女性甲狀腺癌的發(fā)病率(每10萬人260例)，相較于2003-2007年翻了一倍(每10萬人120例)，更是1998-2002年(每10萬人35例)的7倍多。從曲線圖上看，中國這一趨勢也比較明顯。

▲1998年-2012年不同國家/地區(qū)各年齡段女性的甲狀腺癌發(fā)病率，實線為實際觀察值，虛線為沒有過度診斷(即先進診斷技術(shù)和高水平檢測篩查)情況下的預測值(圖片來源：參考資料[1])

此項研究指出，大多數(shù)被診斷出患有甲狀腺癌的患者都會接受全甲狀腺切除術(shù)和放療、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等其他治療。雖然甲狀腺癌手術(shù)的確是有效的，但也可能帶來傷害，比如損傷控制聲帶的神經(jīng)，或損傷控制血鈣的腺體，雖然這種風險很小。除此之外，切除了甲狀腺的患者需要終生服用激素來維持機體功能。

如何避免甲狀腺癌過度診療

很多外科醫(yī)生主張甲狀腺癌手術(shù)一律做全甲狀腺切除，利于術(shù)后復發(fā)風險評估及碘-131治療。但其實90%乳頭狀甲狀腺癌屬于低危險度癌，這與威脅生命的高危險度癌相比有本質(zhì)的不同，并不需要“一刀切”。

過去一直認為甲狀腺全切可以大大減少復發(fā)概率，因此一直是甲狀腺癌的標準治療，但極易造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺嚴重損傷，且患者需要終身服用甲狀腺激素治療。

為了充分考慮患者身體情況、并發(fā)癥及經(jīng)濟負擔等，日本開創(chuàng)了甲狀腺癌“保存式治療”，又稱“基于危險度治療甲狀腺癌”模式，對于低危險度的乳頭狀癌，日本會盡可能選擇保留甲狀腺的手術(shù)方式(葉切除)。

大量臨床研究證明，日本獨創(chuàng)的“基于危險度治療甲狀腺癌”，讓很多患者有效避免“過度醫(yī)療”，并且美國部分醫(yī)院也開始引進日本這種治療模式。

日本獨創(chuàng)的“基于危險度治療甲狀腺癌”

1、低風險人群：進行葉切除;

2、高風險人群：甲狀腺全切，術(shù)后輔助治療;

3、中風險人群：根據(jù)可預測的復發(fā)、預后、手術(shù)并發(fā)癥，如：回返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能低下等的發(fā)生頻率進行權(quán)衡，針對不同患者情況具體決定。

過去十多年來，醫(yī)學界已經(jīng)做出大量努力來減少對甲狀腺乳頭狀癌的過度診斷，并盡量避免過度治療。目前主流的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌指南已經(jīng)更新指出，無需對<1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)進行活檢以評估癌癥;對于小體積腫瘤，建議甲狀腺半切而非全切手術(shù)。

此前在《美國醫(yī)學會雜志》子刊發(fā)表的研究證明，在甲狀腺癌中常見的乳頭狀甲狀腺癌中，主動監(jiān)測合理有效。

根據(jù)中國衛(wèi)健委《甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版)》建議，需要監(jiān)測篩查甲狀腺癌的高危人群包括：

①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;

②全身放射治療史;

③有以下疾病的既往史或家族史：分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征[如多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合征 (multiple hamartoma syndrome)、Carney綜合征、沃納綜合征(Werner syndrome)和加德納綜合征(Gardner syndrome)]等

無論如何，過去十年來，在甲狀腺癌診療手段進步的同時，過度診斷的現(xiàn)象也已經(jīng)得到了認可。未來我們需要尋找更有效的識別甲狀腺癌危險性的方法，但目前持續(xù)的監(jiān)測、分析和探討，將有助于我們更好地發(fā)現(xiàn)、更合理地應對甲狀腺癌。更多關于甲狀腺癌診治的內(nèi)容，可以撥打400-086-8008進行咨詢。

參考來源：

[1]Mengmeng Li, et al., (2020). Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis. The Lancet Diabetes & Endocrinology, DOI: 10.1016/S2213-8587(20)30115-7

[2]中國國家衛(wèi)生健康委員會. 甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版)

[3]中國腫瘤登記中心

[4]人民網(wǎng)

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