隨著胸部CT的普及，體檢查出肺部結(jié)節(jié)的人越來(lái)越多，那么，肺結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？我們又該如何處理呢？較近一項(xiàng)2006年至2012年獲得的成人胸部CT相關(guān)研究中，超過(guò)480萬(wàn)人接受過(guò)至少一次胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)超過(guò)150萬(wàn)個(gè)結(jié)節(jié)；2年內(nèi)，接近63000個(gè)結(jié)節(jié)換則會(huì)確診為新發(fā)肺癌。
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       因此，采取系統(tǒng)和循證的方法對(duì)這些結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，其重要性可見(jiàn)一斑。美國(guó)Fleischner學(xué)會(huì)于2017年發(fā)布了CT檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)的管理指南，該指南主要目的是減少針對(duì)CT檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)不必要的隨訪檢查，以下是指南的主要建議。

一、孤立性肺結(jié)節(jié)

建議1：孤立性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié) 
?  ＜6 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的低?；颊卟恍柽M(jìn)行常規(guī)隨訪（1C等級(jí)；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  ＜6 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的高?；颊卟恍柽M(jìn)行常規(guī)隨訪；但是，對(duì)于一些形態(tài)可疑，上葉位置或兩者兼具的＜6 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，12個(gè)月進(jìn)行隨訪（2A等級(jí)；弱介紹，高質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對(duì)于6~8 mm的孤立性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)的低?；颊撸鶕?jù)體積、形態(tài)和患者偏好，可在6~12個(gè)月進(jìn)行初始隨訪檢查（1C等級(jí)；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對(duì)于6~8 mm的孤立性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)的高?；颊?，建議在6~12個(gè)月進(jìn)行初始隨訪檢查，在18~24個(gè)月再進(jìn)行隨訪檢查（1B等級(jí)；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）
 
?  對(duì)于＞8 mm的孤立性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，可結(jié)合PET和CT（PET/CT）、組織、樣本、或其中一組；以上任何選擇可依據(jù)結(jié)節(jié)體積、形態(tài)，合并癥和其他因素（1A等級(jí)；強(qiáng)介紹，高質(zhì)量證據(jù)）。
 
介紹2：多發(fā)性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)
 
?  對(duì)于直徑＜6 mm的多發(fā)性非鈣化實(shí)性結(jié)結(jié)節(jié)，不建議進(jìn)行常規(guī)隨訪（等級(jí)2B；弱介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對(duì)于至少有1個(gè)結(jié)節(jié)直徑＞6 mm的多發(fā)性鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)，建議在3~6個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，然后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)在18~24個(gè)月考慮是否進(jìn)行第2次隨訪（1B等級(jí)；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 

二、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)

介紹3：孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)
 
?  對(duì)于直徑＜6 mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，不建議進(jìn)行常規(guī)隨訪（1B等級(jí)；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對(duì)于直徑≥6 mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議在6~12個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每2年進(jìn)行隨訪，直至5年（1B等級(jí)；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 

介紹4：孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)
 
?  對(duì)于直徑＜6 mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，不介紹進(jìn)行常規(guī)隨訪（等級(jí)1C；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對(duì)于直徑≥6 mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮在3~6個(gè)月進(jìn)行短期隨訪以評(píng)估結(jié)節(jié)的持續(xù)性。對(duì)形態(tài)可疑的結(jié)節(jié)（如分葉邊緣或囊性成分），實(shí)性成分增長(zhǎng)，或?qū)嵭猿煞郑? mm，建議進(jìn)行PET/CT、活檢或切除（1B等級(jí)；強(qiáng)介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 

 
介紹5：多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)
 
?  對(duì)于結(jié)節(jié)＜6 mm的多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，須考慮感染的病因。若在3~6個(gè)月進(jìn)行初始隨訪后病灶仍存在，考慮在2和4年時(shí)進(jìn)行隨訪以確定結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性（等級(jí)1C；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對(duì)于至少有1個(gè)結(jié)節(jié)直徑＞6 mm的多發(fā)性亞實(shí)性結(jié)節(jié)患者，治療決策應(yīng)根據(jù)較可疑的結(jié)節(jié)。在這種情況下，考慮感染性病因。若3~6個(gè)月后仍然存在，考慮多發(fā)原發(fā)性腺癌（等級(jí)1C；強(qiáng)介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 

 
當(dāng)然，對(duì)主病灶做出介入和外科治療方案時(shí)，應(yīng)把需要治療的其他潛在結(jié)節(jié)加以考慮在內(nèi)。此外，可疑結(jié)節(jié)超過(guò)一個(gè)時(shí)，與孤立性結(jié)節(jié)相比，前者為肺癌的總體機(jī)率增加。
 
三、惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)因素：總體考慮

//結(jié)節(jié)的大小與形態(tài)//

 
       如前所述，結(jié)節(jié)的大小與惡性的風(fēng)險(xiǎn)有明確的關(guān)系，且這是影響處理決策的決定性因素。本指南中，結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為實(shí)性，磨玻璃，和部分實(shí)性亞型。然而，對(duì)這些亞型作出區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)并未取得完全一致的意見(jiàn)，目前仍然存在爭(zhēng)論。
 
       VanRiel等在有經(jīng)驗(yàn)的胸部放射科醫(yī)生中用傳統(tǒng)的主觀標(biāo)準(zhǔn)把結(jié)節(jié)劃分為實(shí)性、純磨玻璃、亞實(shí)性結(jié)節(jié)的一致性進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在觀察者間和其自身對(duì)這些結(jié)節(jié)進(jìn)行劃分的一致性均顯得極不穩(wěn)定，全部受試放射科醫(yī)生正確劃分為實(shí)性結(jié)節(jié)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)病灶僅占所有病例的58%。
 
       盡管如此，受試者對(duì)以下問(wèn)題的看法是一致的，用縱隔窗和銳化濾器觀察薄層圖像時(shí)，某些結(jié)節(jié)因有些部分變得難以看清而被認(rèn)為是亞實(shí)性的；在這種觀察模式下，結(jié)節(jié)的其他可見(jiàn)部分（非正常血管或支氣管結(jié)構(gòu)）則被認(rèn)為是實(shí)性的。
 
       因此，用上述設(shè)置來(lái)觀察CT圖像時(shí)，代表浸潤(rùn)腺癌早期征象的細(xì)小實(shí)性或半實(shí)性成分會(huì)變得模糊不清；而對(duì)觀察這類結(jié)節(jié)當(dāng)前比較贊同的看法是，在肺窗及邊緣強(qiáng)化（銳化）濾器的條件下進(jìn)行主觀評(píng)估，判斷是否有實(shí)性成分及實(shí)性成分的范圍。
 
       長(zhǎng)期以來(lái)，邊緣毛刺征認(rèn)為是惡性征象；較近研究結(jié)果也證實(shí)，毛刺為患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。目前，毛刺征一般以定性的方式進(jìn)行界定，即有或無(wú)；而決定是否有毛刺的臨界值至今尚未明確。但是，毛刺征作為惡性的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，經(jīng)影像學(xué)檢出的結(jié)節(jié)中其優(yōu)勢(shì)比（OR）為2.2-2.5。
 

//結(jié)節(jié)的位置//

 
       肺癌多發(fā)于上肺葉，尤其好發(fā)于右肺。PanCan的研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)位于上葉為風(fēng)險(xiǎn)因子之一，OR為2.0。腺癌和轉(zhuǎn)移癌趨向分布在外周，而鱗癌則較常見(jiàn)于接近肺門。小的實(shí)性結(jié)節(jié)位于肺裂周圍或胸膜下時(shí)，一般常為肺內(nèi)淋巴結(jié)。
  

//結(jié)節(jié)的多樣性//

 
       在NELSON對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)患者的研究分析顯示，結(jié)節(jié)總數(shù)為1-4個(gè)時(shí)，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)結(jié)節(jié)計(jì)數(shù)為5個(gè)或更多時(shí)，考慮這些結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為之前的肉芽腫性感染性疾病所遺留，患癌風(fēng)險(xiǎn)反而降低。而PanCan的研究結(jié)果表明，與單發(fā)結(jié)節(jié)患癌的風(fēng)險(xiǎn)比較，多發(fā)結(jié)節(jié)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低。
 

//結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)率//

 
       根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)，肺癌增長(zhǎng)率的幅度很大。本指南介紹隨訪的間隔，是為了減少在確診前CT隨訪的檢查次數(shù)，同時(shí)又能避免肺癌的分期向更晚期進(jìn)展。因此，本指南在制定隨訪介紹意見(jiàn)時(shí)必須考慮已檢測(cè)到結(jié)節(jié)的潛在增長(zhǎng)率，以及是否有能力監(jiān)測(cè)到結(jié)節(jié)在大小上的細(xì)微變化。
 
       雖然電子卡尺線性測(cè)量依然是當(dāng)前的臨床標(biāo)準(zhǔn)，但半自動(dòng)結(jié)節(jié)容積測(cè)定積累的經(jīng)驗(yàn)提示這種方法對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)有更高的敏感性。目前測(cè)量結(jié)節(jié)的容積，其功能穩(wěn)定、且經(jīng)過(guò)認(rèn)證的軟件尚未廣泛使用，本學(xué)會(huì)預(yù)期將來(lái)這種監(jiān)測(cè)方法在將來(lái)的作用越發(fā)重要。
 
       目前，實(shí)性肺癌的容積倍增時(shí)間已經(jīng)明確（容積倍增1倍相當(dāng)于直徑增加26%），且大多數(shù)實(shí)性肺癌的倍增時(shí)間在100-400天之間。亞實(shí)性肺癌結(jié)節(jié)，即相當(dāng)于原發(fā)腺癌，更普遍表現(xiàn)為惰性生長(zhǎng)，其平均倍增時(shí)間約為3-5年。因此，對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)介紹采取初次隨訪時(shí)間的間隔及總隨訪時(shí)間，較實(shí)性結(jié)節(jié)均有所延長(zhǎng)。

 
//肺氣腫和纖維化//

 
       CT影像學(xué)表現(xiàn)為肺氣腫，是肺癌一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。NLST一項(xiàng)研究分析顯示，CT掃描發(fā)現(xiàn)每1000名肺氣腫患者，肺癌發(fā)生25例；而1000名CT掃描未發(fā)現(xiàn)肺氣腫者，肺癌發(fā)生為7.5例。
 
       此外，Chiles等研究發(fā)現(xiàn)，肺氣腫顯著的慢性阻塞性疾病表型和小葉中央性肺氣腫嚴(yán)重程度增加，與患肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。肺纖維化，尤其是特發(fā)性肺纖維化，也是一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，單獨(dú)與肺氣腫比較，其風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio）為4.2。
 

//年齡，性別，種族，和家族史//

 
       目前，年齡與肺癌之間的關(guān)系已經(jīng)明確，隨著年齡的增大、患肺癌風(fēng)險(xiǎn)增高。＜35歲的肺癌仍相對(duì)罕見(jiàn)，在40歲之前也不太常見(jiàn)。年齡每增大10年，肺癌的發(fā)生率穩(wěn)定增加。
 
       較近，有幾項(xiàng)研究探索性別在肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素中的可能作用。Chiles等在NLST項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)，女性的一些個(gè)體特征與肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，如受教育程度較低、體質(zhì)指數(shù)較低；但與男性相比，兩者6年的總體癌癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差別。Boiselle等研究中檢測(cè)了患實(shí)性、非實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)的女性和男性的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)女性患磨玻璃（非實(shí)性）結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于男性。PanCan等研究發(fā)現(xiàn)，女性性別為一風(fēng)險(xiǎn)因子，OR為1.8；但結(jié)節(jié)類型之間的關(guān)系未見(jiàn)報(bào)道。
 
       肺癌家族史對(duì)吸煙者和從不吸煙者均為風(fēng)險(xiǎn)因子，總體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在1.5范圍內(nèi)，受影響的兄弟姐妹間則可達(dá)1.8。種族也是風(fēng)險(xiǎn)因子之一，在吸煙較少的條件下進(jìn)行比較，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌發(fā)生率明顯高于白人。

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