食管癌I-III期患者的治療，通常采用微小的創(chuàng)口的胸腔鏡·腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)會(huì)比較快。隨著技能的發(fā)展，手術(shù)也可以做得越來(lái)越精細(xì)了。

我們采訪了食道癌的胸腔鏡·腹腔鏡手術(shù)專家，順天堂大學(xué)消化·微小的創(chuàng)口外科的福永哲教授。
 

1、食管癌胸腔鏡·腹腔鏡手術(shù)流程

順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬順天堂醫(yī)院在1997年就引進(jìn)了當(dāng)時(shí)日本還沒(méi)有什么人用的胸腔鏡。自那以來(lái)，我們科室的食管癌I-III期患者的手術(shù)基本都使用胸腔鏡和腹腔鏡進(jìn)行。
 

我先簡(jiǎn)單介紹一下手術(shù)的流程。因?yàn)槭车涝谛夭可钐帲蝗菀锥ㄎ?，所以首先擠壓一側(cè)的肺，將右肺與左肺分開(kāi)進(jìn)行人工通氣。
 

通常，人工呼吸器是讓兩肺同時(shí)通氣，我們科室是將右肺擠壓至空氣無(wú)法流入的程度，只對(duì)左肺進(jìn)行通氣。這樣的話，就可以從肋骨之間將6根port（一種筒狀的手術(shù)器具，10mm的2根，5mm的4根）從右肺的位置插入胸部。

通過(guò)胸腔鏡將胸段食道切除，清掃周圍的淋巴結(jié)。然后通過(guò)腹腔鏡將胃部的淋巴結(jié)清除。

將胃做成胃管，同時(shí)清掃頸部淋巴結(jié)，之后把胃管向上延伸至頸部，縫合重建。這么做是因?yàn)槟[瘤會(huì)沿著食管的淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，所以要將食管及周圍淋巴結(jié)全部摘除。
 

2、 肺功能不佳的患者也能做食管癌手術(shù)

我們的科室掌握了更先進(jìn)的胸腔鏡手術(shù)技能，可以進(jìn)行縱隔鏡、腹腔鏡下的食道癌手術(shù)。這種先進(jìn)的胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)無(wú)需對(duì)肺部進(jìn)行擠壓，因此肺功能不怎么好的患者也可以接受這種微小的創(chuàng)口手術(shù)。
 

對(duì)于那些迄今為止因?yàn)榉喂δ苓^(guò)差以至于胸腔鏡手術(shù)都無(wú)法進(jìn)行的患者，這種先進(jìn)技能的出現(xiàn)意味著手術(shù)治療變得可能。如今微小的創(chuàng)口手術(shù)也以更普及、患者負(fù)擔(dān)更小為目標(biāo)逐步發(fā)展著。

 

福永哲教授的食管癌手術(shù)成績(jī)

※因教授工作調(diào)動(dòng)，故只取較近60例手術(shù)的均值

平均手術(shù)時(shí)間：464分鐘（不到8小時(shí)）

平均術(shù)中出血量：104cc

平均術(shù)后住院時(shí)間：23日

上述的60例手術(shù)中包含高齡患者及高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。另外食管癌的手術(shù)，術(shù)后常因?yàn)榭p合不完全而引發(fā)各種問(wèn)題。幸運(yùn)的是這其中沒(méi)有發(fā)生1例。
 

在我們科室，食管癌的手術(shù)每年有20-30例，胃癌的手術(shù)每年140-160例。其他的例如粘膜下腫瘤等食管和胃的手術(shù)合計(jì)每年近200例。

3、為什么選擇胸腔鏡·腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療？

一直以來(lái)我都專注于胃癌和食管癌的治療。上世紀(jì)90年代前半我做過(guò)腹腔鏡手術(shù)，以此為契機(jī)，逐漸積累起了經(jīng)驗(yàn)。做手術(shù)其實(shí)就像人受了一次大的外傷，也有的人就因此喪命了。
 

相同的治效果果我肯定選患者負(fù)擔(dān)小的治療方法，這也是為什么我們選擇進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。另外為了追求更好的手術(shù)效果，我們不僅下功夫磨煉手術(shù)技能，還開(kāi)發(fā)了專用的手術(shù)器材。
 

下面的照片就是我們開(kāi)發(fā)和正在使用的手術(shù)鉗，專門為更精細(xì)的手術(shù)做了優(yōu)化。

▲手術(shù)中使用的鉗子類的照片，福永教授提供

因?yàn)樾厍荤R減少了患者的身體負(fù)擔(dān)，所以以往因?yàn)轶w力而無(wú)法接受手術(shù)的患者現(xiàn)在也能夠手術(shù)治療了。
 

人哪怕受一點(diǎn)傷都會(huì)感到疼痛。我選擇微小的創(chuàng)口治療的大的理由就是：讓患者受到盡量小的傷害、盡量小的痛苦，這樣術(shù)后也能更快的恢復(fù)。我們總是以“創(chuàng)傷更小，質(zhì)量更好”為目標(biāo)時(shí)刻努力著。

4、 胸腔鏡·腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

為了做好更微小的創(chuàng)口、更精細(xì)的手術(shù)。
 

當(dāng)年開(kāi)始做胸腔鏡手術(shù)的時(shí)候，對(duì)患者好處很大。以前的主流是開(kāi)胸手術(shù)，開(kāi)胸手術(shù)要將胸部切開(kāi)15cm-20cm，也要切除部分骨骼組織，當(dāng)時(shí)術(shù)后的呼吸功能低下是個(gè)很重要的課題。但是如果進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后的肺炎、肺不張等肺關(guān)聯(lián)并發(fā)癥的發(fā)生頻率相比開(kāi)胸手術(shù)壓倒性的降低，同時(shí)出血量也更低，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小。
 

術(shù)后恢復(fù)更快，至能夠再次行走以及出院所需的天數(shù)明顯更少。也不需要對(duì)胸部腹部進(jìn)行大面積的切開(kāi)，因此術(shù)后的疤痕更不明顯。
 

較值得一提的是，隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)的影像學(xué)的進(jìn)步，胸腔鏡可以深入胸部?jī)?nèi)部，進(jìn)行十分精細(xì)的手術(shù)。醫(yī)生可以看著比肉眼放大2至5倍的實(shí)時(shí)影像進(jìn)行手術(shù)，因此可以保留很多非常細(xì)的血管和神經(jīng)。
 

像這樣，內(nèi)窺鏡手術(shù)有各種各樣的優(yōu)點(diǎn)，大的優(yōu)點(diǎn)是能夠更精細(xì)的進(jìn)行手術(shù)。
 

另外，開(kāi)胸手術(shù)和胸腔鏡·腹腔鏡手術(shù)之間沒(méi)有明確的生存率的差別，然而，后者明顯給患者負(fù)擔(dān)更小。

5、胸腔鏡·腹腔鏡的劣勢(shì)

技能門檻較高、引入的醫(yī)院較少是胸腔鏡·腹腔鏡目前大的劣勢(shì)。全日本能做好胸腔鏡·腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生人數(shù)很有限。
 

但是我相信，將來(lái)掌握這項(xiàng)技能的醫(yī)生會(huì)越來(lái)越多，胸腔鏡手術(shù)的例數(shù)也會(huì)持續(xù)增加。

6、降低食管癌的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)——較重要的是禁煙！

肺部的并發(fā)癥、縫合不全等等，食管癌的術(shù)后有很多風(fēng)險(xiǎn)。

另外，為了避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，會(huì)將控制發(fā)聲的神經(jīng)完全清除，因此有可能會(huì)引起暫時(shí)性的喉返神經(jīng)麻痹（聲音嘶?。?。也有并發(fā)糖尿病等慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。為了降低發(fā)生這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前要做到以下幾點(diǎn)：
 

禁煙
 

一定要讓患者做到術(shù)前禁煙。要從就診初期時(shí)就開(kāi)始進(jìn)行呼吸練習(xí)。使用呼吸訓(xùn)練的儀器，讓患者在手術(shù)前恢復(fù)正確的呼吸方式。食管癌的患者中有很多是重度吸煙者，因此要嚴(yán)格地進(jìn)行禁煙指導(dǎo)。要是剛病愈食管癌，卻因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)的肺炎而去世就得不償失了。如果做不到禁煙，那我是不會(huì)進(jìn)行手術(shù)的。
 

牙科就診
 

如果患者有齲齒，會(huì)提高術(shù)后患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此請(qǐng)?zhí)崆暗窖揽凭驮\，必要時(shí)請(qǐng)進(jìn)行治療。
 

耳鼻喉科就診
 

食管癌的患者中并發(fā)其他腫瘤（咽癌、喉癌、舌癌等）的人較多，因此建議到耳鼻喉科就診。

7、食管癌術(shù)后的吞咽困難及飲食相關(guān)問(wèn)題

術(shù)后會(huì)進(jìn)行吞咽的測(cè)試。我們會(huì)讓患者喝下一杯有顏色的水，然后查看患者是否會(huì)窒息。這時(shí)候患者的頸部會(huì)插有引流管，我們就可以確認(rèn)是否出現(xiàn)水從管中漏出、是否有縫合不全、是否有喉返神經(jīng)麻痹等。
 

如果喝水不會(huì)窒息的話，再進(jìn)行膠凍狀食物的吞咽練習(xí)。如果膠凍狀食物沒(méi)問(wèn)題的話，下一步是練習(xí)喝粥。
 

到出院的時(shí)候，平常吃的食物就都能吃了。
 

通過(guò)腸瘺管輸送營(yíng)養(yǎng)
 

為了盡可能接近生病前的普通生活，有時(shí)候會(huì)置入腸瘺管（從體外向小腸輸送營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)管）。
 

手術(shù)后，很多患者因?yàn)闊o(wú)法正常飲食而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。因此自術(shù)后第三天開(kāi)始，我們就通過(guò)腸瘺管給予營(yíng)養(yǎng)劑，讓患者處于和正常吃飯一樣的狀態(tài)。
 

營(yíng)養(yǎng)劑的用量會(huì)慢慢增加?，F(xiàn)在的話，過(guò)去常用的中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（如果無(wú)法經(jīng)口攝取營(yíng)養(yǎng)時(shí)，會(huì)用細(xì)管深入靜脈中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給）已經(jīng)不用了，也盡量快地停用點(diǎn)滴。這么做是為了讓消化道盡快運(yùn)動(dòng)起來(lái)。
 

到出院的時(shí)候，除了經(jīng)口的飲食，通過(guò)腸瘺管會(huì)給予大約1200千卡的營(yíng)養(yǎng)劑。雖然之后會(huì)逐漸減少營(yíng)養(yǎng)劑的用量，但是出院后的幾個(gè)月至半年時(shí)間里還是需要通過(guò)腸瘺管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)。因?yàn)檫@樣做可以保證體力不會(huì)出現(xiàn)極度低下，也就不會(huì)因此而再次入院。

8、給食管癌患者及家屬的建議

有時(shí)候會(huì)有患者說(shuō)“已經(jīng)80歲了治療就算了吧”、家屬說(shuō)“快到壽限了就別做手術(shù)了吧”這樣的話。我想說(shuō)的是治療與年齡并沒(méi)有太大關(guān)系。
 

過(guò)去要說(shuō)80歲的食管癌患者，手術(shù)是 不可能的。但是醫(yī)學(xué)日漸發(fā)達(dá)，今非昔比。各種各樣的新治療方法、患者負(fù)擔(dān)小的微小的創(chuàng)口治療的出現(xiàn)，讓患者有了更好的選擇。而且大家在治療后都能回歸到正常的日常生活當(dāng)中。
 

我認(rèn)為不能因?yàn)槟挲g而放棄治療，患者本人及家屬應(yīng)該在充分理解病情、掌握各種信息的基礎(chǔ)上做出較終判斷。
 

我們科室的話，高齡的患者有很多，超過(guò)80歲仍然能進(jìn)行食管癌手術(shù)，超過(guò)90歲仍能進(jìn)行胃癌手術(shù)。
 

順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬順天堂醫(yī)院可以接收無(wú)論多么高齡的患者，如果患者有手術(shù)的想法，我們就會(huì)結(jié)合病情認(rèn)真進(jìn)行可行性討論。
 

我反復(fù)在強(qiáng)調(diào)，如今有很多身體負(fù)擔(dān)小的新治療方法，患者應(yīng)該積極地了解這些治療方法，選擇適合自己的治療方法。我們科室也接受書(shū)面意見(jiàn)&的申請(qǐng)。不論有什么不放心的情況，都可以來(lái)二診咨詢。我們始終希望能幫助患者找到較適合的治療。

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